Inleiding
Homocystinurie is een zeldzame, erfelijke stofwisselingsziekte. Met ‘stofwisseling’
wordt het omzetten en verwerken van stoffen in ons lichaam bedoeld. Dat is nodig
voor de opbouw van weefsels, zoals spieren, botten en organen en voor het
vrijmaken van energie. De stofwisseling vindt plaats in alle cellen van ons lichaam,
waar enzymen hun werk doen. Als er iets mis is met een enzym, is de stofwisseling
verstoord. Een bepaalde stof kan niet meer worden omgezet en hoopt zich op in de
cel, terwijl het mogelijk belangrijke product te weinig of soms helemaal niet meer
gevormd wordt. Deze situatie kan tot min of meer ernstige klachten leiden. Dit
noemen we een stofwisselingsziekte.
Achtergrond
De eerste patiënt met homocystinurie werd in 1960 ontdekt bij een onderzoek onder
verstandelijk gehandicapte kinderen in Noord-Ierland. Deze patiënt had extreem
grote hoeveelheden homocysteïne in zijn bloed en urine, wat de oorzaak bleek van
zijn ziekteverschijnselen.
Eiwitten en aminozuren
In onze voeding kunnen we drie verschillende soorten voedingsstoffen
onderscheiden: vetten, koolhydraten (suikers) en eiwitten. Er zijn een heleboel
verschillende soorten eiwitten. Ze zitten bijvoorbeeld in vlees, melkprodukten, brood
en andere graanprodukten, en peulvruchten.
Eiwitten worden op allerlei plaatsen in het lichaam gebruikt. Allereerst zijn ze een
bouwstof voor spieren en geven ze stevigheid aan de huid en de botten. Veel
eiwitten zijn betrokken bij de opname en verwerking van andere stoffen in het
lichaam. Hormonen zijn gemaakt van eiwitten, net als antistoffen, die door het
immuunsysteem worden gemaakt om virussen en bacteriën op te ruimen.
Voor al die verschillende functies zijn verschillende eiwitten nodig. Die krijgen we niet
allemaal kant en klaar binnen via de voeding. In ons lichaam worden de eiwitten die
we eten eerst afgebroken. Daarna maakt het lichaam er precies die eiwitten van die
het nodig heeft.
Alle verschillende eiwitten zijn opgebouwd uit een beperkt aantal bouwstenen, de
aminozuren. Je zou eiwitten kunnen vergelijken met kralenkettingen. Er zijn twintig
verschillende soorten kralen (de aminozuren), waarmee je bijna oneindig veel
verschillende kettingen kunt rijgen. Alle eiwitten die het lichaam binnenkrijgt met de
voeding, worden dus eerst afgebroken tot aminozuren, waarna het lichaam er nieuwe
eiwitten van ‘rijgt’.
Homocysteïne
Homocysteïne is een stof die het lichaam maakt bij het afbreken van het aminozuur
methionine. Dat aminozuur krijgt men normaal gesproken binnen via de voeding: het
zit bijvoorbeeld in vlees, melk, kaas en eieren. Bij patiënten met homocystinurie gaat
de afbraak van methionine niet goed, waardoor het lichaam teveel homocysteïne
maakt. Daardoor is de hoeveelheid homocysteïne in het bloed extreem hoog. Dit leidt
onder andere tot schade aan de bloedvaten. Vaak scheiden deze patiënten de stof
ook uit in hun urine (het achtervoegsel ‘-urie’ geeft aan dat de stof in de urine wordt
gevonden).
Er is ook een lichte vorm van deze ziekte, waarbij het homocystïnegehalte in het
bloed licht verhoogd is. Deze vorm wordt ‘hyperhomocysteïnemie’ genoemd. Mensen
met hyperhomocysteïnemie hebben een verhoogde kans op hart- en vaatziekten.
Het defecte of ontbrekende enzym
Klassieke homocystinurie wordt in de meeste gevallen veroorzaakt door een defect
in het enzym cystathinonine-β-synthetase. Ongeveer de helft van de patiënten is
pyridoxinegevoelig. Bij hen worden de ziekteverschijnselen veroorzaakt door een
stoornis in de binding van de cofactor pyridoxalfosfaat aan het genoemde enzym.
Homocystinurie en hyperhomocysteïnemie kunnen ook veroorzaakt worden door
tekorten aan bepaalde vitamines die een belangrijke rol spelen bij de methionine
afbraak.
Zeldzaamheid
Homocystinurie is een zeldzame ziekte. De schattingen over hoe vaak de ziekte
precies voorkomt, lopen nogal uiteen. Waarschijnlijk komt homocystinurie wereldwijd
bij ongeveer 1 op de 350.000 pasgeborenen voor.
Symptomen
De symptomen van homocystinurie zijn over het algemeen nog niet duidelijk bij de
geboorte. De symptomen zijn progressief, dat betekent dat ze (zonder behandeling)
geleidelijk verergeren. De ogen, het skelet en bindweefsel, het centraal zenuwstelsel
en de bloedvaten zijn betrokken bij het ziekteproces. Hieronder worden die
symptomen apart beschreven. De symptomen zijn bij een groot deel van de
patiënten geheel of gedeeltelijk te vermijden door middel van behandeling met
vitamine B6 (pyridoxine) of een methionine-arm dieet.
Ogen
Vaak is een patiëntje met homocystinurie al op zeer jonge leeftijd bijziend. Dat wordt
veroorzaakt doordat de ooglenzen loslaten of verschuiven (‘ooglensluxatie’). Vaak
gebeurt dit rond of na de kleuterleeftijd. De ooglensluxatie kan ook andere
complicaties met zich meebrengen, waaronder een druk op het oog die uiteindelijk
kan leiden tot blindheid.
Skelet en bindweefsel
Patiënten hebben vaak al op jonge leeftijd afwijkingen aan het skelet. Vaak hebben
zij verdikte kniegewrichten, waardoor ze vaak X-benen hebben. Ook is hun borstkas
meestal anders gevormd. Na de puberteit hebben patiënten doorgaans heel lange en
smalle botten. Daardoor zijn ook hun vingers uitzonderlijk lang. Hun botten zijn over
het algemeen erg broos door botontkalking.
De skeletafwijkingen die bij homocystinurie gevonden worden, komen ook bij andere
ziekten voor. Bij jonge patiëntjes moet onderzocht worden of de afwijkingen het
gevolg zijn van homocystinurie of van een vitamine D gebrek (rachitis).
Homocystinuriepatiënten lijken erg op patiënten met het Marfan syndroom, een
ziekte van het bindweefsel. Het gebeurt soms dat homocystinuriepatiënten
behandeld worden door orthopedisten zonder dat bekend is dat hun klachten worden
veroorzaakt door de stofwisselingsziekte homocystinurie.
Centraal zenuwstelsel
Een groot gedeelte van de patiënten heeft enige achterstand in de verstandelijke
en motorische ontwikkeling. Patiënten met de pyridoxinegevoelige vorm van
homocystinurie hebben hierop minder kans dan klassieke homocystinuriepatiënten.
Bovendien kunnen de neurologische problemen bij die patiënten door de
behandeling beter voorkomen worden.
Behalve deze achterstand, kunnen patiënten ook last hebben van (epileptische)
aanvallen, gedragsstoornissen en uitvalsverschijnselen.
Bloedvaten
Door de ziekte verslechteren de bloedvaten in een versneld tempo. Daardoor hebben
homocystinuriepatiënten een sterk verhoogde kans op trombose en longembolieën.
Trombose kan optreden in alle bloedvaten in het lichaam en op elke leeftijd.
Wanneer de trombose een belangrijk bloedvat afsluit, kan dit de oorzaak zijn van
vroegtijdig overlijden.
Homocystinuriepatiënten lopen meer risico dan anderen wanneer zij onder narcose
moeten. Voor deze patiënten zijn in zo’n geval extra maatregelen en specifieke
behandeling nodig.
Diagnose
Als een arts op grond van de lichamelijke symptomen bij een patiënt vermoedt dat de
patiënt homocystinurie heeft, kan hij verschillende laboratoriumtesten laten doen om
de diagnose te bevestigen. Meestal is een aminozurenanalyse van de urine al
richtinggevend: er wordt in de urine een zeer hoge concentratie van homocystine en
methionine teruggevonden, naast een laag cystathionine en cystine. Bij
bloedonderzoek komt hetzelfde beeld naar boven. Soms gebeurt dit bloedonderzoek
na een zogenaamde ‘methionine-belastingstest’. Daarbij krijgt de patiënt een
bepaalde hoeveelheid methionine, waarna na een dag wordt gekeken naar de
afbraakproducten in het bloed.
Voor een definitieve diagnose, is enzymonderzoek nodig. Daarvoor wordt meestal
een stukje huid afgenomen. In opgekweekte huidcellen kan onderzocht worden of bij
de patiënten inderdaad een gebrek is aan het enzym cystathinonine-β-synthetase.
Met verbeterde markers wil men de screening naar homocystinurie weer hervatten.
Prenatale diagnostiek
Wanneer er al eerder in het gezin een kindje geboren is met homocystinurie, is het
mogelijk om bij een volgende zwangerschap via prenatale diagnostiek te
onderzoeken of het ongeboren kindje de ziekte ook heeft. Dit kan met een
vruchtwaterpunctie. Wanneer het precieze genetische defect bekend is, kan het ook
met een vlokkentest.
