Inleiding
De ziekte van Pompe (GSD-2) is een zeldzame, erfelijke stofwisselingsziekte. Met
‘stofwisseling’ wordt het omzetten en verwerken van stoffen in ons lichaam bedoeld.
Dat is nodig voor de opbouw van weefsels, zoals spieren, botten en organen en voor
het vrijmaken van energie. De stofwisseling vindt plaats in alle cellen van ons
lichaam, waar enzymen hun werk doen. Als er iets mis is met een enzym, is de
stofwisseling verstoord. Een bepaalde stof kan niet meer worden omgezet en hoopt
zich op in de cel, terwijl het mogelijk belangrijke product te weinig of soms helemaal
niet meer gevormd wordt. Deze situatie kan tot min of meer ernstige klachten leiden.
Dit noemen we een stofwisselingsziekte.
Glycogeenstapelingsziekten
GSD-2 is een zogenoemde glycogeenstapelingsziekte. Dit is een groep van ziekten
waarbij de afbraak of opbouw van glycogeen verstoord is. De Engelse naam van
deze ziekten is Glycogen Storage Diseases, afgekort GSD, waarvan er een tiental
types zijn. De ziekte van Pompe is type 2 en wordt dus ook wel aangeduid met GSD
2.
De eerste arts die een GSD patiënt beschreef, was de Nederlandse kinderarts van
Creveld. In 1928 gaf hij een lezing ‘Over een bijzondere stoornis in de
koolhydraatstofwisseling in den kinderleeftijd’. Later bleek dat het bij zijn patiënt om
GSD-3 ging.
Vier jaar later, in 1928, beschreef de Nederlandse arts Pompe een patiëntje dat op
de leeftijd van 7 maanden plotseling was overleden. Bij onderzoek bleek dat het kind
een ontzettend groot hart had, waarin grote hoeveelheden glycogeen zaten. Ook in
andere weefsels (spieren en organen) vond Pompe abnormale hoeveelheden
glycogeen. In 1963 leidden verschillende onderzoeken ertoe dat het onderliggende
enzymdefect werd ontdekt.
Achtergrond
Koolhydraten (suikers) zijn belangrijk voor de mens als brandstof (energiebron) of als
hulpstof bij de opbouw van weefsels. Met name de hersenen zijn sterk afhankelijk
van de hoeveelheid suiker in het bloed, daarom is het belangrijk dat de suikerspiegel
in het bloed niet te laag wordt. Het lichaam zorgt op een aantal manieren dat de
suikervoorraad op peil blijft: Koolhydraten worden via de darmen uit de voeding
gehaald. Voor een deel komen ze rechtstreeks als glucose in het bloed, voor een
deel worden ze opgeslagen in de vorm van glycogeen. Dat is een polysaccharide
(zie kader) die door het lichaam wordt gemaakt en vervolgens wordt opgeslagen. Zo
ontstaat een energievoorraad die kan worden benut als het suikerpeil in het bloed
daalt. De grootste opslag van glycogeen vindt plaats in de lever. Daarnaast wordt het
opgeslagen in de spieren.
Als een tijdje na de maaltijd een grote inspanning geleverd moet worden waarbij veel
energie nodig is (bijvoorbeeld sporten), dan kan het glycogeen worden afgebroken
tot glucose om het suikergehalte in het bloed op peil te houden. Als dat niet
voldoende is, kan het lichaam “nieuwe” glucose maken uit niet-koolhydraten, zoals
vetten en eiwitten. Dat proces heet ‘gluconeogenese’.
Bij de verschillende omzettingen van de koolhydraten gebruikt het lichaam een groot
aantal enzymen. Bij het ontbreken van een bepaald enzym kunnen er klachten
optreden ten gevolge van de ophoping van glycogeen of juist een tekort van een
ander koolhydraat.
Koolhydraten komen in verschillende vormen in de voeding voor. Alleen de
eenvoudigste vorm (glucose) kan direct in het bloed worden opgenomen. Andere
soorten koolhydraten worden omgezet in glucose of glycogeen.
Monosacchariden
Dit zijn enkelvoudige suikers (“mono” betekent één). Het belangrijkste
monosaccharide voor de mens is glucose (“glycos” is het Griekse woord voor
suiker). Glucose wordt rechtstreeks gebruikt als energiebron voor een heleboel
organen en de spieren. Fructose, is een iets anders gevormde monosaccharide, die
voorkomt in fruit (vruchtensuiker). Galactose is een monosaccharide, dat gebonden
aan glucose, wordt aangetroffen in melk als lactose (melksuiker). Lactose noemt
men een disaccharide (zie hieronder).
Disacchariden
Dit zijn suikers opgebouwd uit twee monosacchariden. (“di” staat voor twee) Naast
lactose zijn maltose en sucrose voorbeelden van disacchariden. Maltose
(moutsuiker) bestaat uit twee glucosemoleculen. Sucrose (rietsuiker) bestaat uit een
fructosemolecuul en een glucosemolecuul.
Polysacchariden
In brood, pasta en aardappelen zit zetmeel; dit is gemaakt van een groot aantal
glucosemoleculen aan elkaar. Zetmeel is een polysaccharide (“polys” betekent veel);
een meervoudig suiker. Hiervan kan het lichaam zelf verschillende nieuwe suikers
maken.
Glycogeen
Een overschot aan koolhydraten slaat het lichaam op als glycogeen, een
polysaccharide. Glycogeen is een lange keten van glucosemoleculen, met een
heleboel vertakkingen.
Lysosomale stapelingsziekten
De ziekte van Pompe is de enige glycogeenstapelingsziekte waarbij het defecte
enzym in de lysosomen zit. Lysosomen zijn onderdelen in de cellen van een mens.
De gemiddeld 300 lysosomen in een cel zijn zeer verschillend. Hun vorm is
afhankelijk van welke moleculen ze precies moeten afbreken. Sommige lysosomen
zijn een soort recyclefabriekjes, waar oude, kapotte celonderdelen worden
afgebroken. Andere lysosomen halen stoffen van buiten de cel naar binnen om ze
om te zetten in bruikbare onderdelen. In de lysosomen worden grote moleculen in
kleinere stukken geknipt. Binnen een lysosoom zijn zo’n dertig enzymen actief, die
elk een specifieke stap in het verknippen van een stof uitvoeren. Als er een enzym
ontbreekt of zijn werk niet goed doet, kan één stap in de verwerking niet worden
uitgevoerd. De stof die verwerkt had moeten worden, hoopt zich dan op in het
lysosoom. Vandaar de naam lysosomale stapelingsziekten: een ongewenste stof
stapelt zich op in het lysosoom. Bij de ziekte van Pompe is de stof die zich ophoopt
in de lysosomen glycogeen. Dit heeft gevolgen voor de cel en uiteindelijk ook voor de
organen en het lichaam.
Het defecte enzym bij GSD-2
Het enzym dat geheel of gedeeltelijk ontbreekt bij patiënten met GSD-2 is het
lysosomale enzym α-1,4-glucosidase.
Zeldzaamheid
GSD-2 is een zeldzame ziekte Het voorkomen van alle varianten van de ziekte
samen wordt geschat op ongeveer 1 op de 50.000 mensen. De infantiele vorm komt
het vaakst voor, namelijk bij zo’n 1 op de 76.000 nieuwgeboren kinderen. De
varianten van de ziekte van Pompe die later optreden (juveniele en adulte vorm),
komen naar schatting voor bij 1 op de 143.000 mensen. Dit kan echter een te lage
schatting zijn, omdat de milde vormen van de ziekte gemakkelijk gemist kunnen
worden.
Andere glycogeenstapelingsziekten
Naast GSD-2 zijn er nog tien andere glycogeenstapelingsziekten. Net als bij bij
Pompe is er vaak de naam van een arts aan verbonden die de ziekte als eerste heeft
ontdekt, of een belangrijke mijlpaal in de kennis over de ziekte heeft bereikt.
Hieronder worden alle glycogeenstapelingsziekten opgesomd, met de naam van de
arts waarnaar ze zijn genoemd.
Ze kunnen worden onderverdeeld in ziekten waarbij voornamelijk de spieren zijn
aangedaan en ziekten waarbij zowel de lever als de spieren zijn aangedaan.
Glycogeenstapelingsziekten waarbij voornamelijk de spieren zijn aangedaan:
GSD-2 (Pompe)
GSD-5 (McArdle)
GSD-7 (Tarui)
Glycogeenstapelingsziekten waarbij zowel de spieren als de lever zijn aangedaan:
GSD-1 (von Gierke)
GSD-3 (Cori-Forbes)
GSD-4 (Andersen)
GSD-6 (Hers)
GSD-9
GSD-0
GSD-11 (Fanconi-Bickel)
Symptomen
GSD-2 heeft verschillende verschijningsvormen. De ernstigste vorm is de infantiele
variant, waarbij de verschijnselen van de ziekte vrijwel meteen na de geboorte
optreden en leiden tot een vroege dood. Aan het andere eind van het klinische
spectrum is er een adulte (volwassen) variant waarbij de verschijnselen mild zijn en
pas na het twintigste levenjaar optreden. Daartussen in zit een variant die wordt
aangeduid als laat-infantiele, juveniele of spiervariant van GSD-2. De varianten
worden hieronder afzonderlijk besproken.
Infantiele GSD-2
De infantiele variant van GSD-2 is de klassieke vorm, die beschreven is door de
Nederlandse arts Pompe. Kinderen met deze vorm van de ziekte vertonen de eerste
verschijnselen van de ziekte in de eerste maanden na hun geboorte. Vaak worden ze
als zuigeling snel moe tijdens het drinken en hebben ze een oppervlakkige
ademhaling. Ook zijn de kinderen vaak heel slap. Ze hebben een slechte motoriek en
hun spierkracht is verminderd. Dit wordt ook wel de ‘floppy baby’ verschijning
genoemd. Vaak hebben de kinderen ook een opvallend grote tong, wat
moeilijkheden met slikken en zuigen kan geven. Een belangrijke aanwijzing voor
artsen is dat de kinderen een sterk vergroot hart hebben.
De spierzwakte en de vergroting van het hart is progressief, d.w.z. dat het hart
steeds groter wordt en de spieren steeds slapper. De verstandelijke ontwikkeling is
over het algemeen normaal, maar de ziekte is dusdanig ernstig en progressief dat de
kinderen zonder behandeling vaak voor hun eerste levensjaar komen te overlijden,
meestal door hartfalen.
Er is nog een tweede vorm van GSD-2 waarbij de verschijnselen al op jonge leeftijd
naar voren komen. Bij deze kinderen zijn er vooral symptomen in de spieren. Zij
hebben geen vergroot hart en ook meestal geen vergrote lever. Een abnormaal grote
tong kan wel voorkomen. Kinderen met deze vorm van de ziekte van Pompe
overlijden zonder behandeling soms ook voor hun eerste levensjaar, maar er zijn ook
verschillende kinderen die ouder dan twee jaar worden.
Deze vorm is zeldzamer dan de klassieke ziekte van Pompe, maar het is mogelijk
dat de diagnose vaker wordt gemist, of dat kinderen een verkeerde diagnose krijgen.
Juveniele GSD-2
Er is overlap tussen de spiervariant van infantiele GSD-2 en juveniele GSD-2 en
artsen hanteren soms andere normen. Sommigen kijken alleen naar de leeftijd
waarop de eerste symptomen van de ziekte duidelijk worden (6 tot 12 maanden na
de geboorte), terwijl andere alle patiënten met enkel spierproblemen ook tot deze
groep rekenen. De indeling is dus enigszins willekeurig en er zijn tussen patiënten
met deze variant van GSD-2 grote verschillen in de leeftijd waarop de symptomen
beginnen, welke organen aangedaan zijn en hoe snel de ziekte zich ontwikkelt. Over
het algemeen geldt dat als de ziekte later begint, het hart meestal niet is aangedaan
en de ziekte langzamer voortschrijdt.
Het belangrijkste symptoom is dat de spieren steeds slapper en zwakker worden. Dat
geldt ook voor de ademhalingsspieren. Daarbij kan een vergroting van het hart, de
lever en de tong optreden, maar dat hoeft niet.
Doordat de ademhalingsspieren door de ziekte zijn aangedaan, overlijden patiënten
zonder behandeling vaak voor hun twintigste levensjaar aan het falen van de
ademhaling.
Adulte GSD-2
De variant van GSD-2 die pas op latere leeftijd optreedt, is de adulte variant. De
ziekte wordt gekenmerkt door een langzaam voortschrijdende spierzwakte, maar de
symptomen kunnen ook vooral in de ademhalingsspieren tot uiting komen. Vaak
krijgen patiënten pas last van de ziekte na hun twintigste levensjaar (sommigen zelfs
pas na hun zestigste).
Omdat de symptomen niet heel duidelijk zijn en veel overlap vertonen met andere
(spier-)ziekten, wordt lang niet altijd de juiste diagnose gesteld.
Diagnose
Voor de infantiele vorm wordt de diagnose meestal gesteld aan de hand van de
duidelijke hartafwijkingen. Op een röntgenfoto is duidelijk te zien dat het hart vergroot
is. Ook een hartfilmpje vertoont vaak afwijkingen. Voor een definitieve diagnose is
het nodig om de enzymactiviteit van het enzym α-1,4-glucosidase te bepalen.
Daarvoor wordt in het laboratorium een stukje spierweefsel onderzocht. Ook voor de
juveniele en adulte vorm van de ziekte is dit de methode om de diagnose definitief te
stellen. Over het algemeen wordt ook DNA onderzoek gedaan om te bepalen welke
mutatie de patiënt heeft.
De ziekte van Pompe is één van de eerste ziekten waarbij prenatale diagnose
mogelijk was. Dat wordt alleen gedaan als de ziekte bekend is in het gezin, doordat
een eerder kind de ziekte ook had. De prenatale diagnose kan op verschillende
manieren worden uitgevoerd, zowel door enzymonderzoek van het vruchtwater, als
door DNA onderzoek.
Sinds kort is er een behandeling met enzymvervangingstherapie beschikbaar voor de
ziekte van Pompe. Het tijdig stellen van een diagnose bij de vroege typen van dit
ziektebeeld kan ervoor zorgen dat ook tijdig met de behandeling begonnen kan
worden. Zeker bij de infantiele en juveniele vormen van dit ziektebeeld kan tijdige
diagnose en behandeling veel van de hierboven beschreven symptomen en
beperkingen voorkomen. Voor de allerkleinsten is een tijdige diagnose zelfs van
levensbelang.
